Formulieren

Alle gegevens die herleid kunnen worden naar personen en persoonlijke gegevens blijven anoniem en komen niet op de website.

Schakel JavaScript in je browser in om dit formulier in te vullen.

Stap 1 van 2

Melding incident

Wanneer er meerdere duikers betrokken zijn graag per duiker een melding aanmaken.

Alle ingevoerde gegevens zullen zo veel als mogelijk geanonimiseerd worden.

Echter omdat de duik community zo klein is, is herleiding niet altijd te voorkomen.

Gegevens zullen worden gebruikt voor analyse en statistiek op de website en jaarverslagen alsmede voor publieke en/of voor presentaties welke wij houden.

Wilt u verder gaan?

Incident

Verhouding tot betrokkene

Datum incident

Geslacht

Leeftijd van betrokkene

Ervaringsniveau

Duikorganisatie

Medicijn gebruik

Nee
Onbekend
Ja, zie opmerking

De duik

Vermeld hier zoveel mogelijk gegevens welke van belang ( kunnen ) zijn.

Duikvaardigheid

Vermeld hier zoveel mogelijk gegevens welke van belang ( kunnen ) zijn.

Was betrokkene opgeleid voor het type duik?

Is er voorafgaande aan de duik een buddycheck uitgevoerd?

Situatie & Locatie

Vermeld hier zoveel mogelijk gegevens welke van belang ( kunnen ) zijn.

Lat

Lon

Land

Duiklocatie

Waar werd er gedoken

Locatie van het incident

Op welke locatie vond het incident plaats

Duikdiepte

Indien van toepassing in meters

Duiktijd

Indien van toepassing

Wat zat er in de duikcilinders

Indien van toepassing

Omschrijving incident

Omschrijf zo uitgebreid mogelijk de situatie

### Intern Omschrijving incident tbv website

### Intern PLaatsen op website?

Als laatste...

Als direct betrokkene geef ik toestemming voor het annoniem gebruik van bovengenomede informatie voor educatieve doeleinden binnen DOSA

Bij eventuele vragen ben ik bereikbaar op onderstaande gegevens

Opmerking mbt melding

Wil je nog iets kwijt? Dan is dit je kans

Opmerking tav dit formulier

DOSA werkt aan een zo goed en duidelijk mogelijk systeem. Mocht je op of aanmerkingen hebben dan horen wij de graag.

### Intern Meldingsnummer

Duik Ongevallen Statistiek en Analyse

DOSA is een zelfstandige organisatie. DOSA is er vóór u, maar met name dóór u. Zonder meldingen heeft DOSA geen bestaansrecht.

Meer informatie

Links