Formulieren - Duikongevallen

Alle gegevens die herleid kunnen worden naar personen en persoonlijke gegevens blijven anoniem en komen niet op de website.

Incidenten formulier

Stap 1 van 6

16%

Melding incident

Wanneer er meerdere duikers betrokken zijn, vragen we je per betrokkene een apart formulier in te vullen. Zo zorgen we voor een zo volledig mogelijke analyse.

Alle gegevens worden zorgvuldig geanonimiseerd. Omdat de duikgemeenschap klein is, is volledige herleidbaarheid soms niet te voorkomen, maar we doen er alles aan om de privacy te beschermen.

Waarom we deze meldingen verzamelen:

Analyse van trends en risicofactoren
Educatie en voorlichting aan duikers
Jaarverslagen en presentaties van DOSA

DOSA is volledig onafhankelijk van duikorganisaties.

Verhouding tot betrokkene(Vereist)

Geslacht

Verhouding tot betrokkenen - opmerking

Dit veld is verborgen bij het bekijken van het formulier

Datum incident

Datum (bijna)incident

MM slash DD slash JJJJ

Leeftijd van betrokkene

Ervaringsniveau

Duikorganisatie

Duikorganisatie ( indien niet selecteerbaar )

Medische voorgeschiedenis

Geen

Cerebraal Veneus Accident ( CVA)

COVID

Hart aandoening

Long aandoening

PFO ( Vastgesteld door onderzoek )

Niet bekend

Zie opmerking

Medische voorgeschiedenis - opmerking

Medicijn gebruik(Vereist)

Nee

Onbekend

Ja, zie opmerking

Medicijn gebruik - opmerking(Vereist)

De duik

Vermeld hier zoveel mogelijk gegevens welke van belang (kunnen) zijn.

Type duik

Bootduik

Decoduik

Herhalingsduik

Kantduik

Opleidingsduik

Oefenduik

Snorkelen

Snorkelen na duik

Soloduik

Technische duik

Rebreather

Zwembadduik

NVT

Type duik opmerking

Vermeld hier zoveel mogelijk gegevens welke van belang ( kunnen ) zijn.

Omgevingsfactoren

Boot

Duiktrap ( ladder )

Glad

Golfslag

Kou

Object ( niet natuurlijk )

Schuine dijk

Slecht weer

Stroming

Tegels / scherpe kapotte delen

Verschijnselen tijdens vliegen

Verschijnselen na vliegen / bezoek hoogte

Warm weer

Omgevingsfactoren - opmerking

Uitrusting

Ademgas probleem

Materiaal problemen, zie opmerking

Nieuwe apparatuur

Onbekende apparatuur

Verkeerde maat

Aanvulling op uitrusting - opmerking

Vermeld hier zoveel mogelijk gegevens welke van belang ( kunnen ) zijn die te maken hebben met de uitrusting.

Duikvaardigheid

Vermeld hier zoveel mogelijk gegevens welke van belang ( kunnen ) zijn.

Was betrokkene opgeleid voor het type duik?

Was betrokkene opgeleid voor het type duik - opmerking

Vermeld hier zoveel mogelijk gegevens welke van belang ( kunnen ) zijn.

Is er voorafgaande aan de duik een buddycheck uitgevoerd?

Buddycheck, opmerking

Vermeld hier zoveel mogelijk gegevens welke van belang ( kunnen ) zijn.

Was er tijdens de duik een van onderstaande van toepassing?

Ballon opstijging - zeer snelle opstijging

Hyperventilatie

Missen deco stop

Missen veiligheid stop

Noodopstijging

Paniek

Te snel opstijgen

Vastzitten

Verlies oriëntatie

Vermist

Verwonding bij in- en uit het water gaan

Verwonding door zeedieren

Verwonding tijdens de duik

Zonder lucht situatie

NVT

Tijdens de duik opmerking

Vermeld hier zoveel mogelijk gegevens welke van belang ( kunnen ) zijn.

Assistentie / hulpdiensten, welke waren er bij betrokken

Ambulance

Brandweer

Politie

Trauma heli

Bezoek huisarts

Contact DAN / DMC

Decompressie behandeling

Gebruik AED

Reanimatie

Redding ( buddy, omstanders, etc )

Ziekenhuis

Zuurstof toegediend

NVT

Assistentie / hulpdiensten, welke waren er bij betrokken - opmerking

Vermeld hier zoveel mogelijk gegevens welke van belang ( kunnen ) zijn.

Situatie & locatie

Vermeld hier zoveel mogelijk gegevens welke van belang ( kunnen ) zijn.

Breedtegraad

Ga even naar google maps en klik op de locatie waar het incident plaatsvond. Als je op de rechtermuisknop klik, zie je cijfers, kopier deze en plak ze in dit vak.

Lengtegraad

Ga even naar google maps en klik op de locatie waar het incident plaatsvond. Als je op de rechtermuisknop klik, zie je cijfers, kopier deze en plak ze in dit vak.

Land

Land - opmerking

Duiklocatie(Vereist)

Waar werd er gedoken

Locatie van het incident(Vereist)

Op welke locatie vond het incident plaats

Duiktijd

Uren

Minuten

AM/PM

Indien van toepassing

Wat zat er in de duikcilinders

Lucht

Nitrox

Technische gassen

NVT

Met welke gassen werd er gedoken?

Geef zoveel mogelijk informatie over het type gas dat je gebruikt hebt. Geen bijvoorbeeld aan hoeveel procent nitrox je gebruikt hebt of welk type trimix, hoeveel stages je bij je had met welk mengel.

Dit veld is verborgen bij het bekijken van het formulier

Hoeveel procent Nitrox werd er mee gedoken?

Omschrijving incident

Omschrijf zo uitgebreid mogelijk de situatie en wat er gebeurd is.

Als laatste...

Instemming

Als direct betrokkene geef ik toestemming voor het annoniem gebruik van bovengenomede informatie voor educatieve doeleinden door DOSA

Wanneer je in dit formulier je eigen contactgegevens invult, geef je daarmee uitdrukkelijk toestemming aan DOSA om contact met je op te nemen, indien er vragen zijn of aanvullende informatie nodig is.

Telefoon

E-mailadres

Opmerking tav dit formulier

DOSA werkt aan een zo goed en duidelijk mogelijk systeem. Mocht je op of aanmerkingen hebben dan horen wij de graag.

Opmerking mbt melding

Wilt u nog iets kwijt? Dan is dit uw kans